美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)尚未正式批准任何一种精神药物可以用于孕期和哺乳期, 没有任何一种精神药物对胎儿的发育是绝对安全的。因此在原则上不主张在孕期使用精神药物。但另一方面,如果不予适当的治疗,疾病对母亲、 胎儿和家庭又存在不同程度的潜在影响,因此在孕期使用精神药物必须谨慎,应考虑以下几点: 1、尽可能在早孕期不用药物, 以避开致畸的敏感期;2、致畸效应与药物的剂量和合并用药相关,故尽可能单一用药, 并使用最低有效剂量;3、根据美国FDA对药物的分级, 尽可能使用风险程度低、 对胎儿影响小的药物;4、服药期间应注意定期随访, 加强血药浓度和对胎儿的监测;5、在孕后期尽可能减少药物剂量或停药,以避免新生儿出现撤药综合征或戒断症状。 FDA对孕期用药的分级: A级: 对照研究未发现不良反应;B级: 尚无证据证明对人类有不良反应; C级: 不能排除存在不良反应; D级: 已有证据证明有不良影响; X级: 妊娠期禁用。 心境稳定剂:在前三个月的妊娠期间使用锂盐(D类)、丙戊酸盐(D类)或卡马西平(D类)有较高出生缺陷。锂盐使用所致Ebstein畸形、心血管缺陷危险率为1~2‰,是正常人群的10~20倍。妊娠期的前三个月持续使用卡马西平胎儿的神经管缺陷率为1%,丙戊酸盐为3%~5%。卡马西平与丙戊酸盐使用还与头面部畸形、肢体畸形、心脏缺陷有关。既往认为拉莫三嗪(C类)致畸可能性较低,但最近FDA发布警告,妊娠期前三个月服用拉莫三嗪可能与腭裂、唇裂有关。托吡酯(C类),奥卡西平(C类)。 抗抑郁药物:绝大多数为C级, 安非他酮和马普替林为B级, 而米帕明、 去甲替林和帕罗西汀为D级。还没有发现三环类抗抑郁药物有致畸作用,但如果在预产期使用可能会致新生儿撤药反应。SSRIs可能相对安全,特别是氟西汀与西酞普兰,但也有长期使用SSRIs出现新生儿撤药综合征、新生儿持续性肺动脉高压的报告。米氮平、曲唑酮、文拉法辛相关资料不多,尚未发现这些药物有明显的致畸作用。 抗精神病药:除氯氮平为B级外, 其他均为C级。高效价的抗精神病药物由于其较少的抗胆碱作用、抗组胺作用、低血压作用,在妊娠期使用相对安全。没有证据说明氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪的致畸作用。但在出生前使用,新生儿可能会出现较短时间的锥体外系反应。为避免此效应,不推荐使用长效抗精神病药物。对于新一代的抗精神病药物,如利培酮、奥氮平、氯氮平、喹硫平、齐拉西酮等,致畸作用与对新生儿的影响所知甚少。 抗焦虑药:苯二氮卓类药物中,艾司唑仑、氟西泮、三唑仑、夸西泮、羟基西泮为X级,阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、咪达唑仑为D级; 非BZD抗焦虑药如唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆为C级,仅丁螺环酮为B级。 妊娠期用药注意事项:如果在妊娠期坚持使用锂盐、丙戊酸盐、卡马西平,应该在妊娠期前20周监测孕妇的甲胎蛋白以筛查神经管缺陷。如果发现甲胎蛋白异常,应该进行羊膜穿刺术和B超,进一步发现畸形。对于心脏畸形监测,可以在在怀孕期16-18周做B超检查。妊娠前和妊娠起始的3月一直服叶酸( 4~5mg /d ) , 则神经管致畸率较低。服卡马西平的妇女在妊娠最后一月最好口服维生素K20mg/d。 所有的药物都能不同程度通过乳汁分泌。在哺乳期是否继续服药同样需要权衡利弊得失。锂盐在乳汁的浓度为血液浓度的40%,故而不推荐哺乳期使用。如果患者服用拉莫三嗪期间哺乳,其婴儿血液浓度可达到母亲血浓度的20%,因而也不推荐使用。卡马西平、丙戊酸的数据不多,一般认为相对安全。使用苯二氮卓类可引起新生儿高胆红素血症等。几乎没有报告其他精神药物(包括抗精神病药物和抗抑郁药物)对接受哺乳婴儿的影响。但是,这些药物在乳汁中存在,可能会影响婴儿的中枢神经系统功能。
写在前面:写这篇文章的初衷来源于今天在网站上面回答的一个问题,一位患者经当地医院就诊配药后服药2周,虽然病情略有好转,但增添了很多不适感,怀疑药物是否选择正确。平时在门诊中也会有不少患者有类似的疑问,因此我想把目前治疗失眠的药物做一个简单的介绍,但事先需强调:因医学的复杂性,治疗方案的制定需考虑到多重因素,再加上每位医生的临床经验与用药体会不同,有时所开处方会相差很远,具体请以咨询你的面诊医师为主O(∩_∩)O~ 目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂(BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药、抗精神病药。 苯二氮卓类受体激动剂(BZRAs)分为传统的苯二氮卓类药物(BZDs)和新型非苯二氮卓类药物(non-BZDs)。 传统的苯二氮卓类药物(BZDs)种类较多,临床推荐使用较多的有艾司唑仑(舒乐安定)、阿普唑仑(佳乐安定)、地西泮、劳拉两泮、氯硝西泮(氯硝安定)等。这类药物可以帮助失眠者更快入睡、增加总睡眠时间,不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退(长期应用更明显)等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。持续使用要警惕成瘾性,在停药时可能会出现撤药反应或戒断症状,最好是逐渐减少剂量再停药。BZDs一般尽量不用于孕妇及哺乳期妇女,重度肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者、重度通气功能缺损者、对苯二氮卓类药物过敏者、闭角型青光眼患者、重症肌无力者要避免使用。该类药物一般建议在上床前半小时左右服用,半夜醒后不能补药,经过开始的规律服药建立起一定的生物节律后如果无法成功减停药物,建议尽量改为按需服药,即工作日或第二天有重大事宜时或出差在外不习惯新环境时或倒时差时等情况下服药,其它时间不服药。这类药物在临床上应用得非常广泛,个人认为既不要把它妖魔化,也不要随意滥用,一般情况下,在专科医生指导下的短期应用不会导致成瘾,但不可随意增加药量或长期自行购买服用而不向医生咨询,如果必须长期服用者最好能交替使用该类药物,另外,如果同时伴有情绪或其他精神问题,不可仅依赖这类药物治标不治本。 新型非苯二氮卓类药物(non-BZDs)包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆,它们对入睡困难的效果可能优于上述传统的苯二氮卓类药物(BZDs),因此服药时间往往是上床前最后一件事或者是上床后入睡困难明显时甚至是在半夜较早的时候醒来再难入睡时,且由于它们半衰期短,一般不产生日间困倦,产生药物依赖的风险较传统BZDs低,但其对维持整晚的睡眠时间,尤其是以早醒为突出症状的患者可能效果不佳,且突然停药同样可能会出现撤药反应及一过性的失眠反弹。实际使用中还是建议按需服用而非连续服用。 多数长期失眠的患者其实都或多或少有了一些情绪的问题,只是有些与失眠症状同期出现,有些早于失眠,有些是长时间失眠后才出现的。部分抗抑郁抗焦虑药具有催眠镇静作用,在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。临床常用的有小剂量的多塞平、米氮平、曲唑酮和氟伏沙明等,联合应用也不少见,包括抗抑郁药与苯二氮卓类受体激动剂的联用或者是不同机制的抗抑郁药物的联用。 对顽固性失眠、久治不愈者,伴有精神病性症状者和其他必要者,可使用适量抗精神病药物,推荐使用第二代(即非典型)抗精神病药物,常用的有喹硫平、奥氮平等。小剂量起始,逐渐滴定到患者的最小有效剂量。由于药理学机制不同,抗抑郁药物和抗精神病药一般不采用间歇给药或按需用药的方式。
在平时的临床工作中,遇到有“睡眠不好”主诉的来访者很多,这里提供一些适用于广泛人群的睡眠健康宣教内容,具体情况可详细探讨: ? 睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等); ? 睡前不要饮酒; ? 规律的体育锻炼,但睡前应避免剧烈运动; ? 睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物,同时也要避免过度节食导致睡前饥肠辘辘; ? 睡前至少1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目; ? 作息要规律,上床时间太晚或太早都不好(失眠的认知行为治疗者除外) ? 不在床上做睡觉和性活动以外的任何其它事,包括看手机、电脑、电视、杂志等等; ? 睡眠环境应安静、舒适,光线及温度适宜; ? 卧室避免放置钟表,手机如果放在卧室需在睡前调至静音; ? 入睡困难或心烦气躁时可以用呼吸或肌肉放松法(首次练习最好在医生指导下进行) ? 如果躺在床上辗转反侧无法入睡,不如起床来做点简单重复的事情(最好是提前想好准备好的),等有睡意时再回到床上; ? 无论前一晚睡得如何,早上应该按照相对固定的时间起床,即使今天是你的休息日,这个起床时间一般不建议晚于7:30-8:00; ? 日间避免小睡,一定要午睡者建议不要超过40min; ? 人的身体都有修复和适应功能,不要太过纠结一两晚的睡眠情况。 特别说明:除去上述睡眠卫生习惯以外,时间较长的、程度较重的失眠可能还是要通过认知行为治疗和或药物治疗的方式来纠正,请寻求专科医师的帮助。